Anamnesebogen Schulter Anmnesebogen SchulterSehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieses Formular ist eine Möglichkeit Ihre Schulterproblematik zu beschreiben, um unserem Schulterexperten Dr. Giesa eine zeitnahe Einschätzung vorab zu ermöglichen. Um eine zeitnahe Terminvergabe werden wir uns bemühen. Diese Formular ermöglicht Ihnen im Vorfeld ggf. Zeit zu sparen. Es folgt hieraus keine telefonische oder E-Mail Vorabberatung. Der ärztliche Kontakt bleibt unerlässlich. Unser Praxisteam meldet sich innerhalb weniger Tage, um mit Ihnen einen Termin auszumachen, soweit dies nicht schon erfolgt ist. Auch im Falle eines schon vergebenen Erstvorstellungstermins in der Schultersprechstunde können Sie mit diesem Formular Ihre individuelle Krankheitsgeschichte uns vorab schon einreichen. Sollten schriftliche Vorbefunde Ihnen vorliegen, können Sie diese hier anhängen. Bitte bringen Sie Ihre Befunde und Datenträger mit vorhanden Bildern zum Termin dennoch mit !!! VornameNachnameGeburtsdatumAdresseStraßeHausnummerPostleitzahlStadtTelefonE-MailKrankenversicherung- Bitte auswählen -GesetzlichPrivatSelbstzahlerHändig- Bitte auswählen -RechtshänderLinkshänderVorerkrankungenDiabetesgesichtertes Rheumachronische SchmerzerkrankungZustand nach Schulter OP (betroffene Seite)Zustand nach HerzinfarktZustand nach ApoplexZustand nach Stent/KHKBlutverdünnungkeineASSClopidogrelMarkumarNOAK (Xarelto, Eliquis)Andere BlutverdünnerBeschwerdenBeschwerden innur rechter Schulternur linker Schulterrechte mehr als linke Schulterlinke mehr als rechte Schulterbeiden Schultern gleichHalswirbelsäuleBrustwirbelsäuleSchulter linkskeineVorneOberarm bzw. Schulter seitlichSchulterblattzum Nackenziehend /HWSAuf der Schulter obenBrustwirbelsäuleSchulter rechtskeineVorneOberarm /Schulter seitlichSchulterblattzum Nackenziehend / HWSAuf der Schulter obenBrustwirbelsäuleAktuelle SchmerzenSchmerzangaben (0 = keine Schmerzen 10 = maximale Schmerzen)Ruheschmerz rechts: 0Bewegungschmerz rechts:0Nachtschmerz rechts:0Ruheschmerz links:0Bewegungsschmerz links:0Nachtschmerz links:0Ursache und ProvokationProvokation durchBewegung über SchulterhöheInnenrotation (Griff zum Gesäß)Außenrotation (Griff in Nacken)Wurfbewegung / Positiondarauf liegentragen von Einkaufstütemögliche UrsacheBeschwerden ohne UrsacheÜberlastung durch körperliche ArbeitÜberlastung durch SportUnfallereignisSportverletzungalte VerletzungFreitext (Unfalldatum, Ergeignis, o.ä.)Dauer der BeschwerdenBeschwerden erstmalig seitBeschwerdeverschlechterung seitBerufKörperliche berufliche Beanspruchung besteht besteht nichtaktuelle Tätigkeit/BerufSportSport ja neinHauptsportartVorbehandlungCheckbox Field keinevorbehandelt durch:HausarztOrthopädeChirurgHeilpraktikerOsteopathVorbehandlungsdauer: Bisherige Therapiebisherige Maßnahmen:Einnahme NSAR (zB. Ibuprofen, Diclo etc:)Einnahme Schmerzmedikamente (Novamin, Opioide, etc.)passive Physiotherapie (Massage, Manuelle Therapie)aktive Physiotherapie (KG, Übungen)EigenübungenElektrotherapie (zB. Tens)OsteopathieAkupunkturInjektion in SchulterInjektion in HWSSchulter OP (Arthroskopie)Ruhigstellungerfolgreiche Maßnahmen: VorberfundeVorbefunde Röntgen Schulter Röntgen HWS Sonographie MRT Schulter MRT HWSDateianhangFoto oder PDF-Befund: (MRT, Röntgen, Unfallbericht oder OP Bericht) nur 2 Dateien möglich. Datei hochladenDatei auswählen Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der Verarbeitung meiner eingegebenen personenbezogenen Daten einverstanden und habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Absenden