Anamnesebogen Schulter

Anmnesebogen Schulter

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, 

dieses Formular ist eine Möglichkeit Ihre Schulterproblematik zu beschreiben, um unserem Schulterexperten Dr. Giesa eine zeitnahe Einschätzung vorab zu ermöglichen.  Um eine zeitnahe Terminvergabe werden wir uns bemühen. Diese Formular ermöglicht Ihnen im Vorfeld ggf. Zeit zu sparen. 

Es folgt hieraus keine telefonische oder E-Mail Vorabberatung. Der ärztliche Kontakt bleibt unerlässlich.

Unser Praxisteam meldet sich innerhalb weniger Tage, um mit Ihnen einen Termin auszumachen, soweit dies nicht schon erfolgt ist. Auch im Falle eines schon vergebenen Erstvorstellungstermins in der Schultersprechstunde können Sie mit diesem Formular Ihre individuelle Krankheitsgeschichte uns vorab schon einreichen. 

Sollten schriftliche Vorbefunde Ihnen vorliegen, können Sie diese hier anhängen. Bitte bringen Sie Ihre Befunde und Datenträger mit vorhanden Bildern zum Termin dennoch mit !!!

 


Beschwerden


Aktuelle Schmerzen

Schmerzangaben (0 = keine Schmerzen 10 = maximale Schmerzen)


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Ursache und Provokation


Dauer der Beschwerden


Beruf


Sport


Vorbehandlung


Bisherige Therapie


Vorberfunde


Dateianhang

Foto oder PDF-Befund: (MRT, Röntgen, Unfallbericht oder OP Bericht)

nur 2 Dateien möglich.